アダルトクリニック男性用予約フォーム

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電話番号
ご指名の先生とプレイされたことはありますか?
希望日時 第一希望
必ず時間も書いてください。16〜19時の間開始希望という書き方でも大丈夫です

希望日時 第二希望
希望の診察科
肛門科
泌尿器科(尿道・ペニス)
内科(聴診器や体温計など)
歯科
婦人科(女装)
精神科(ソフトSM)
小児科(幼児プレイ)
希望の道具
当店では必ず持っていくという道具は決まっていません。かならず持ってきて欲しいものは全て書いてください
質問・先生への伝言
ホテルはお客様の先入室になります。
理解出来ました、先にホテル入室致します
理解できませんでした
ラフランセパリスというホテルには絶対に入らないでください!!!!
ご新規様へ ご新規様の場合必ず前日と当日1時間前に当店に確認電話をお願いいたします
理解出来ました
理解できませんでした
前日は、朝の10時から夜の10時の間にお願いいたします。確認電話がない場合キャンセルとなり、次回からご予約をお断りいたします。当店はスタッフがいない時間帯もあります、その場合不在に気づき次第こちらから折り返しさせていただきます
当院のご利用ははじめてですか?
はい、新規です
いいえ
希望の衣装
希望のコース時間
60分 桜井 月野対応 ご新規様のみ
75分 雪乃先生のみ対応
90分
105分 雪乃先生のみ対応
120分
135分 雪乃先生のみ対応
150分
165分 雪乃先生のみ対応
180分
210分 桜井 月野先生のみ
240分 桜井 月野先生のみ
270分 桜井 月野先生のみ
300分 桜井 月野先生のみ
現在のアナルのサイズは?
初めてです
指1〜2でかなり狭いです
指2〜3本ぐらいで2本よりです
指3本は確実に入ります
指4〜5本ぐらいです
小さい拳の人ならフィスト出来ます
ある程度フィスト慣れています
フィスト余裕です、ガバガバです
当てはまるものにチャックしてください
お医者さんごっこが好きなだけでアナルや尿道は一切いりません
浣腸は苦手なのでお薬は使わなくていいです
特にどれにも当てはまりません
アナルは道具より指だけのほうがいいです
アナルの拡張希望です
痛いことも興味がある・好きです
射精は時間がかかります
電マがあればもってきてほしいです
ペニスのストッキング責め希望です
動画撮影希望です(雪乃先生のみ対応)
下記を全て読んで理解できましたら、はいにチェックお願いします
はい 理解できました
読んでいません
1 当店の先生へのお触りは一切できません、リップサービスもありません。
  注意しても直らない場合退場、出禁扱いとなることを理解しました。
2 アナルへの異物挿入は持ち込みとなります
3 先生にストッキングなど着用してほしいものがある場合は
  必ず新品でお願いいたします
4 御新規様の場合、かならず前日にも確認電話をお願いしております。
  ない場合はキャンセルとなり、次回からお断りいたします
5 遅刻の場合、わかった時点でかならずお知らせください。
  先生に迷惑がかかるような遅刻・キャンセルが続く場合
  予約をお断りさせていただくことになります。
6 前日の確認電話ですが、出れない場合もございます。不在に
  気づき次第またこちらから折り返しさせていただきます。
  よろしくお願いいたします
希望の担当医師は?
雪乃院長
朝比奈ナース
桜井先生
月野先生
結城ナース(雪乃院長との3Pのみ)
五十嵐ナース(雪乃院長との3Pのみ)
南ナース(雪乃院長との3Pのみ)
五十嵐 南ナースの出勤はでていません。お問い合わせください
希望の診察場所
東新宿
歌舞伎町(区役所通り挟んで西部新宿側)
新大久保(階段のホテルしかないため階段しかないホテルは)
希望の診察場所
東新宿
歌舞伎町(区役所通り挟んで西部新宿側)
新大久保(階段のホテルしかないため階段しかないホテルは1階のみ)
新宿近辺のシティホテル・ビジネスホテル(女性入室可能なホテルのみ)
麻布十番アルファイン