アダルト分院予約フォーム

こちらに送信いただいただけではご予約は確定しておりません。当院から送られてくるメールに返信いただいてご予約確定となりますのでご注意ください

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名前(漢字)仮名でもかまいませんが常識ある人名でお願いいたします
名前(ふりがな)
電話番号
メールアドレス
指名の患者さん
先生は雪乃先生のみです
希望日時 第一希望
時間も忘れないでご記入ください
希望日時 第二希望
診察時間(何分コース)
ご希望の診察の仕方
患者さんの診察見学や診察参加のみ
自分の診察もしてほしい
患者さんに対する希望の診察内容は?
浣腸
アナル責め
膣検査
おむつ排泄
トイレや浴室での排泄見学
拘束
目隠し
尿道検査
自分の診察もしてほしい方はどのような診察希望ですか?
女性に対しての希望道具はありますか?
自分の診察も希望の方で、使用してほしい器具はありますか?
必ず必要なものは全てご記入ください
お客様のアナルの拡張サイズは?指何本入りますか?
自分の診察も希望で、かつアナル検査ご希望の方のみご記入ください
先生への希望衣装は
女医
オペ着
ナース
ホテルは先入室になります、下の文章は理解できましたか?
理解しました
よくわかりませんでした
1 必ずホテルに入るさいフロントに、後で女性が2人入ることを伝えてください。
2 ホテル料金はだいたいのホテルが1,5倍になります。ブレスは120分で5000円、180分で8000円ぐらいです
先生や患者さんに質問や希望はありますか?
先生の診察やプレイをうけたことはありますか?
分院の利用はありますか?
下の注意事項に同意できますか?
当院は医療プレイがメインです。むやみやたらに患者さんの体を触り倒したり、ヘルスのようなプレイを望んだり、度の超えた事をお控えください。
先生の注意がはいっても治らない場合、診察を中止し、今後のご利用もできなくなります。ソフトに胸やお尻に触ることは可能です。
膣やアナル等は先生の指示があるときのみ一緒に検査可能です。
女性の体は繊細です、がつがつ激しく触ることは禁止します。
女性からじょじょに気持ちが高まって希望があれば可能です。
女性が嫌な思い、感じるふりをしたりするような我慢をさせる行為に
ならないようお願いいたします。