名前(漢字)仮名でもかまいませんが常識ある人名でお願いいたします※ |
|
名前(ふりがな)※ |
|
電話番号※ |
|
メールアドレス※ |
|
指名の患者さん※ |
先生は雪乃先生のみです |
希望日時 第一希望※ |
時間も忘れないでご記入ください |
希望日時 第二希望※ |
|
診察時間(何分コース)※ |
|
ご希望の診察の仕方※ |
患者さんの診察見学や診察参加のみ 自分の診察もしてほしい
|
患者さんに対する希望の診察内容は?※ |
浣腸 アナル責め 膣検査 おむつ排泄 トイレや浴室での排泄見学 拘束 目隠し 尿道検査
|
自分の診察もしてほしい方はどのような診察希望ですか? |
|
女性に対しての希望道具はありますか? |
|
自分の診察も希望の方で、使用してほしい器具はありますか? |
必ず必要なものは全てご記入ください |
お客様のアナルの拡張サイズは?指何本入りますか? |
自分の診察も希望で、かつアナル検査ご希望の方のみご記入ください |
先生への希望衣装は※ |
女医 オペ着 ナース
|
ホテルは先入室になります、下の文章は理解できましたか?※ |
理解しました よくわかりませんでした
1 必ずホテルに入るさいフロントに、後で女性が2人入ることを伝えてください。 2 ホテル料金はだいたいのホテルが1,5倍になります。ブレスは120分で5000円、180分で8000円ぐらいです |
先生や患者さんに質問や希望はありますか? |
|
先生の診察やプレイをうけたことはありますか?※ |
|
分院の利用はありますか?※ |
|
下の注意事項に同意できますか?※ |
当院は医療プレイがメインです。むやみやたらに患者さんの体を触り倒したり、ヘルスのようなプレイを望んだり、度の超えた事をお控えください。 先生の注意がはいっても治らない場合、診察を中止し、今後のご利用もできなくなります。ソフトに胸やお尻に触ることは可能です。 膣やアナル等は先生の指示があるときのみ一緒に検査可能です。 女性の体は繊細です、がつがつ激しく触ることは禁止します。 女性からじょじょに気持ちが高まって希望があれば可能です。 女性が嫌な思い、感じるふりをしたりするような我慢をさせる行為に ならないようお願いいたします。 |