2019年度 秋田環境適応講習会Aコース申し込み

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氏名
例:秋田 一郎
氏名(カナ)
例:アキタ イチロウ
勤務先
※法人名は不要です
勤務先郵便番号
勤務先住所
勤務先電話番号
職種
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
臨床経験年数
※「○年目」の○の部分(数字のみ入力ください)
講習会受講歴
A(平面・移動空間への適応)
B(評価と治療)
C(洗体・更衣)
D(食事)
E(Activity)
環境適応インフォメーションコース
受講歴無し
懇親会
参加
不参加
※ご参加の場合は別途5000円頂戴します
昼食の弁当注文
両日注文
11月2日のみ注文
11月3日のみ注文
注文無し
※ご注文の場合は一食に付き500円を別途頂戴します
連絡用メールアドレス
予定している交通手段
自家用車(自分で運転)
自家用車(他の受講生に同行)
公共交通機関
その他
未定
現時点でのご予定で結構です。変更等のご連絡は不要です。
その他
高速バス下車後の送迎申し込みや、宿泊に関してのご相談などあればこちらにお願いします。