お名前※ |
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お名前(ふりがな)※ |
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ご連絡先メールアドレス※ |
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ご連絡先電話番号※ |
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ご住所(都道府県)※ |
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ご住所1(市町村、番地)※ |
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ご住所2(ビル建物名、部屋番号) |
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お申込みコース※ |
住まい点検・防災備蓄の入替えの【ちょっとお手伝い】 家庭備蓄のための【防災備蓄収納リモート診断】 在宅ワークにも!自宅待機のための【防災備蓄収納診断】 その他の相談
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ご相談内容※ |
*家族構成、間取り、ご相談内容等を具体的にお知らせください。 *在宅でリモート業務の方はその旨もお知らせください。 |
ご希望日時※ |
*土曜日可、夏季冬期休暇と日・祝日は不可 *3希望ほどお知らせください。ご希望に添えない場合もありますことを予めご了承ください。その際は再度ご相談させていただきます。 |
ご自宅までの交通手段 |
*訪問の場合は必須です。
*最寄駅、もしくは最寄りの高速道路インターチェンジ(IC)をお知らせください。 *交通にかかる費用、および駐車場代は別途ご請求となりますことを予めご了承ください。 |
請求書希望の有無(インボイス仕様)※ |
請求書を希望する 領収書を希望する どちらも希望する いずれも希望しない
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*複数可 |
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