臨床実習指導者養成講習会(岐阜)参加申し込み


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※印の付いた項目は必須です
氏名
氏名フリガナ
カタカナ入力
生年月日
入力例)平成3年5月10日
対象疾患
整形
中枢
老年期疾患
精神障害
発達障害
教育
その他
所属士会
都道府県名を入力
所属施設名
職種
作業療法士
理学療法士
会員区分
日本作業療法士協会の会員
日本理学療法士協会の会員
協会に所属していない
協会会員番号
免許取得後の経験年数
郵送物送付先郵便番号
入力例)500-0988
郵便物送付先住所
集合住宅等の場合は建物名と部屋番号まで入力願います。
頻回に確認するメールアドレス
携帯各社のキャリアメールアドレスはご遠慮ください。
協会ホームページへの氏名掲載
掲載する
掲載しない
資格取得後に、資格取得者としてお名前を協会のホームページに掲載してよいかの確認です。
パソコンを使っての参加
可能
タブレット端末やスマートフォンでの参加はできません
安定したWIFI環境
確保できる
受講中に一定時間以上の中断がありますと受講終了となりません。