臨床実習指導者養成講習会(岐阜)参加申し込み

Eメールアドレスを入力いただきますが、手打ちではなくコピー&ペースト願います。

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氏名
氏名フリガナ
カタカナ入力
生年月日
入力例:2001年1月10日
対象領域
身体障害領域
老年期疾患
精神障害
発達障害
教育
その他
一つ選択
会員区分
日本作業療法士協会の会員
日本理学療法士協会の会員
非会員
一つ選択
協会会員番号
非会員の方は空欄で構いません。
免許証番号や登録番号ではありません。
実務経験年数
年数を入力してください
所属士会
非会員の方は入力不要です
都道府県名を入力してください
所属施設名
自宅会員の方は「自宅」と入力してください
書類送付先郵便番号
「-」なしで7桁の番号を入力してください。
書類送付先住所
集合住宅の場合は部屋番号まで入力してください
頻回に連絡が取れるメールアドレス
携帯電話各社のキャリアメールアドレスはご遠慮ください。
確認1
参加費等の支払い方法は受講決定後お知らせいたします。
確認の上、チェックを入れてください
確認2
タブレット端末やスマートフォンではなくパソコンをご用意の上、ご参加ください。
確認の上、チェックを入れてください
確認3
研修会中に通信が一定時間途絶えると受講認定されない場合がありますので、安定した通信環境を確保願います。
確認の上、チェックを入れてください
確認4
受講可否のメールが募集期限を大幅に過ぎても届かない場合は、問い合わせフォームからお知らせください。
確認の上、チェックを入れてください
確認5
参加可否メールが届かない場合は、迷惑メール扱いされていないか、別フォルダに振り分けされてないかご確認ください。
確認の上、チェックを入れてください
免許証番号(非会員のみ)
日本作業療法士協会ならびに日本理学療法士協会の会員番号をお持ちでない非会員の方のみ入力が必要です。
協会ホームページへの氏名掲載
承諾する
承諾しない
協会ホームページに受講完了者名が掲載されます。その掲載承諾有無について回答願います。
確認6
Eメールアドレスはコピー&ペーストで入力願います。