臨床実習指導者養成講習会(岐阜)参加申し込み

Eメールアドレスを入力いただきますが、手打ちではなくコピー&ペースト願います。

 このページ以降はSSL(Secure Socket Layer)による256bit
 暗号化通信を行い、個人情報をより安全にお預かり致します。
※印の付いた項目は必須です
職種
作業療法士
理学療法士
協会会員番号
非協会員は作業療法士または理学療法士の免許証番号を入力
氏名
氏名ふりがな
生年月日
19681231のように数字8桁で入力願います。
勤務領域
身体障害
老年期障害
精神障害
発達障害
その他
所属士会
都道府県士会に所属していない場合は「所属なし」と入力
所属施設名
自宅会員の場合は「自宅」と入力願います。
実務経験
満年数を入力してください。
メールアドレス
携帯電話各社のキャリアメールアドレスはご遠慮ください。
書類発送先郵便番号
ハイフンなしの7桁数字を入力してください。
書類発送先住所
集合住宅の場合は建物名と部屋番号も正確に入力してください。
住所区分
ご自宅
勤務先
その他
協会員区分
日本作業療法士協会員である(会員番号入力済)
日本理学療法士協会員である(会員番号入力済)
協会員ではない(免許書番号入力済)
確認
問い合わせをされる場合は、こちらからのメール(ヤフーメール)が迷惑メール扱いされていたり、別フォルダに振り分けされていたりしないかを確認願います。また、確定通知の送信元メールアドレスはヤフーメールアドレスとなりますので、予め、ヤフーメールのドメイン受信許可(@yahoo.co.jp)をお願いします。