協力会員・賛助会員申込フォーム
一般社団法人 日本難病・疾病団体協議会の趣意に賛同し、下記の通り協力会員または賛助会員の申し込みをします。
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個人情報をより安全にお預かり致します。
※印
の付いた項目は必須です
入会区分
※
新規
継続
種別
※
協力会員（個人）
賛助会員（団体）
個人名または団体名
※
代表者名
（団体の場合のみご記入ください）
担当者
（団体の場合のみご記入ください）
住所（郵便番号）
※
住所（所在地）
※
ＴＥＬ
※
ＦＡＸ
メールアドレス
※
口数
※
協力会員（個人）は年間1口3，000円。
賛助会員（団体）は年間1口20，000円。
何口でも可能です。
金額
※
ご入金いただける金額をご記入ください。
協力会員 3，000円×口数
賛助会員 20，000円×口数
還元希望のＪＰＡ加盟団体名
協力会員（個人）の方は、還元を希望されるＪＰＡ加盟団体がございましたらご記入ください。
特に還元を希望する団体が無い場合は、「なし」とご記入ください。
払込方法
※
カード決済
郵便振替（ゆうちょ銀行）
その他
払込予定日
特記事項及び連絡事項などがございましたらご記入ください
ありがとうございました。
一般社団法人 日本難病・疾病団体協議会