お名前（漢字） |
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郵便番号 （半角） |
（−必要） |
ご住所 |
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アパート・マンション名 |
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お米１回に炊く量と頻度 |
１回１合
１回２合
１回３合
１回４合
１回５合
１回６合
それ以上
毎日
２日に１回
３日に１回
それ以下
量と頻度、２ヶ所にチェックして下さい。
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お申し込み種別 |
無料（投票します）
有料（投票しません）
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無料をご選択の方 |
ご家族と暮らす女性です
普段お米は購入（無料でもらっていない）
２つとも、チェック下さい。 |
お電話番号（半角） |
着信が、03-6897-0867 からありますので、携帯の場合はご登録いただき、ｵﾍﾟﾚｰﾀｰへ投票下さい。
（無料の方のみ） |
コメント欄 |
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