江東病院 <復職支援研修申込フォーム>

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氏名
フリガナ
性別


生年月日
年齢
住所
郵便物が必ず届くよう、集合住宅にお住まいの方は、建物名および部屋番号までご記入下さい。
自宅TEL.
携帯TEL.
FAX.
E.mail
保有資格
保健師
助産師
看護師
准看護師
複数選択可
経験年数
看護職トータルでの経験年数
離職期間
看護職として、最後の勤務先を退職してからの期間です
eナースセンター登録番号
コースの希望
1日コース(講義・院内見学中心)
3日コース(講義・演習・病棟実習)
5日コース(講義・演習・病棟実習)
1. 土日祝は除く
2. 第1クールの研修期間は、以下の通りです
  1日コース: 希望に応じて調整します。お問い合わせください。
  3日コース: 8月4日〜8月 8日
  5日コース: 8月4日〜8月10日
3. 第2クールの研修期間は、以下の通りです
  1日コース: 希望に応じて調整します。お問い合わせください。
  3日コース: 11月14日〜11月16日
  5日コース: 11月14日〜11月18日
白衣レンタル希望
S
M
L
LL
その他
希望しない
シューズは白を基調とした靴とスニーカーを、2日目以降にご持参ください。
託児希望
希望する
希望しない
お子様のお名前
※託児希望者は入力必須
ご年齢
託児所使用事前説明会の参加希望日
第3希望まで、順にご記入ください。
通信欄
※ご質問等がありましたら、ご記入下さい。