登録お願い

炉端山友会に入会の方に登録をお願いします。
下記に御記入の上返信下さい。
宜しくです。
・山岳保険の加入は絶対条件です。
・電話番号等は重複でも構いません。
・生年月日は生まれた年のみ記入です。
・尚、入会に関し 入会金・年会費 計2,200円納めていただきます。

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 暗号化通信を行い、個人情報をより安全にお預かり致します。
※印の付いた項目は必須です
お名前
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貴方の連絡先電話番号
又は携帯番号
生まれた年のみ記入(西暦)
緊急時の連絡先 お名前
その方の連絡先電話番号
山岳(賠償付)保険は?
加入してる
加入していない
加入する準備がある
山岳保険加入は会員である限り最低条件です。未加入のお方は当会に相談して下さい。
PASSの四文字を英数小文字でお書き下さい
数字4文字でも英数4文字でもOKです。
その他何なりと書き込んで下さい
上記で尚書き足したいことや入会に関してのお気持ち、期待等や緊急連絡先の追加等何なりとお書き下さい。