初診受付

当院の初診受付をご利用いただき有難うございます。
ご希望の時間に受付できるように努めて参りますが、
お待ちいただく場合がございます。その際はご理解
いただきますよう宜しくお願いいたします。

 このページ以降はSSL(Secure Socket Layer)による256bit
 暗号化通信を行い、個人情報をより安全にお預かり致します。
※印の付いた項目は必須です
お名前
お名前(ふりがな)
生年月日(西暦 年/月/日)
電話番号
メールアドレス
初診受付完了後、ご入力いただいたアドレスにお控えを
送ります。届かない場合は電話でご確認ください。
診療日
翌日以降の日付をご入力ください。当日ご希望の
場合は電話でお問い合わせください。
診療時間帯
受診理由