アムクレイド東北&東北No.1決定戦2019 With FEDERAL TIRES round.2 11月9日(土) エントリーフォーム

※ご入力の際は、お間違いの無いようご注意下さい。
※振込確認後の正式エントリーとなります。
 走行会当日のお支払いは一切、お受け出来ません。
※走行会当日のドライバーブリーフィングに遅刻又は欠席の方は出走を
 ご遠慮頂く場合が御座います。また、その際のエントリーフィーの
 返金も出来かねます。

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 暗号化通信を行い、個人情報をより安全にお預かり致します。
※印の付いた項目は必須です
参加クラス
CLUB MAN NAクラス(ラジアル)
CLUB MAN TURBOクラス(ラジアル)
EXPRET NAクラス(セミスリ)
EXPRET TURBOクラス(セミスリ)
フリー走行クラス
同乗走行希望(フリー走行クラスのみ)
同乗走行希望
※同乗走行はショップオーナーが運転する時のみです。参加者同士では同乗走行は出来ません。
エントリー名
※リザルト/オフィシャルサイトに記載されます。
お名前
郵便番号
住所
携帯電話番号
記入例:090-1234-5678
緊急連絡先(本人以外)
記入例: 03-0000-0000
メールアドレス
返信用になります。お間違いの無い様にして下さい。
車種&グレード
記入例:TOYOTA 86/GT”Limited”
型式
記入例:ZN6
ショップ名(メンテナンスショップ)
記入例:Kpowers
参加誓約書
下記「参加誓約書」に同意します。
 私はイベント当日に参加する車両がナンバー付き車両の場合、触媒やエアロパーツ等の陸運局の車検に適合しないパーツを使用するのはサーキット内のみとしサーキットまでの一般道を自走する際は保安基準に適した状態で走行する事を誓います。
本イベントにおいて諸規定を遵守すると共に、参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、車輌などの物損等で 私自身が受けた損害について、主催者、サーキット関係者に対し非難、責任等の追及をしない事を誓います。
 又、参加車輌同士による損害についても上記に習い相手方への請求は致しません事を誓います。
 又、同乗走行における損害についても上記に習い相手方への請求は致しません事を誓います。
 又、私の過失によりサーキットの施設、機材等に損害を与えた場合、その全てについて弁済いたします。
尚、上記の事は事故が主催者。サーキットなどの手違いに起因した場合でも変わりません。
※尚、本大会での参加申し込みの際に納入致しました参加料はいかなる場合でも参加会費の返納を求めません。
またリザルト、写真等をホームページ等(SNS含む)に公開される事に同意致します。